Home  //  Onderwerpen Behandelaars over behandeling/begeleiding whiplash  //  Whiplash en fysiotherapie door manueeltherapeut Ronald Kan

Whiplash en fysiotherapie door manueeltherapeut Ronald Kan

Door: RW Kan, manueeltherapeut Heliomare revalidatie, Relweg 51, 1949 EC Wijk aan Zee.

www.heliomare.nl , Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken., 0251 – 288 204

 Whiplashklachten vanuit fysiotherapeutisch perspectief Whiplash

 – waar hebben we het over? Waar hebben we het over als we over “whiplash” praten?

 

Over het ongevalmechanisme dat optreedt tijdens een aanrijding, over het geheel aan klachten en symptomen ten gevolge van een aanrijding, over de schade die is toegebracht aan het lichaam? Ik weet het niet. De term “whiplash” is een eigen leven gaan leiden en heeft in ieder geval in Nederland een negatieve bijklank. Zelden wordt er in de media op een positieve wijze over “whiplash” bericht. Altijd gaat het over de negatieve gevolgen of juist over het feit dat “whiplashslachtoffers” de zaak belazeren en zouden leiden aan een zogenaamde “modeziekte”. Ik vind deze berichtgeving tendentieus en het draagt op geen enkele wijze bij aan het ontrafelen van dit intrigerende syndroom.

Wat mij bezighoudt is dat indien patiënten met klachten na een whiplashongeval zich tot een fysiotherapeut wenden, zij het recht hebben op de beste behandeling die op basis van de huidige kennis kan worden aangeboden. Van cruciaal belang daarbij is dat te allen tijde moet worden voorkomen dat de klachten chronisch worden.

Vragen
Indien u betrokken bent geweest bij een whiplashongeval en daaraan klachten hebt overgehouden, dan zullen een aantal wezenlijke vragen u bezighouden: hoe lang zullen de klachten duren, is er iets ernstigs aan de hand, tot welke hulpverlener kan ik me het beste richten, is het verstandig om weer direct aan het werk te gaan, enzovoorts. De kans is groot dat u op enig moment met deze vragen bij een fysiotherapeut terechtkomt. Ofwel u wordt verwezen door de huisarts of u neemt zelf zonder diens tussenkomst direct contact op met de fysiotherapeut. Maar wat kunt u van een fysiotherapeut verwachten? Deze vraag staat centraal in deze bijdrage. Voordat we hier uitgebreid op in kunnen gaan is het noodzakelijk om een aantal feiten over het whiplashsyndroom te bespreken.

Vóórkomen
Het blijkt dat in verschillende landen ondanks vergelijkbare aantallen botsingen, het vóórkomen van klachten na een whiplashongeval sterk verschilt. Blijkbaar wordt het vóórkomen van het whiplashsyndroom door meer factoren bepaald dan alleen het aantal botsingen. Castro et al. lieten 51 personen deelnemen een zogenaamde placebo-aanrijding.(1) Daarbij werd een aanrijding gesimuleerd tussen twee auto’s, compleet met piepende banden, lawaai van deukend blik, sirenes van ambulances, enzovoorts. De eigenlijke “botsing” vond echter niet plaats. De auto’s werden slechts licht heen en weer geschud. Toch rapporteerde twintig procent van de personen die deelnamen aan het experiment klachten. Het rapporteren van klachten bleek geassocieerd met psychologische factoren waaronder emotionele labiliteit. Uit dit experiment blijkt de niet te onderschatten invloed van gedachten en ideeën, op het ontstaan van klachten.

Schade?
Er heeft veel onderzoek plaatsgevonden naar het ontstaan van schade aan de halswervelkolom ten gevolge van een whiplash-ongeval. Hier kunnen we kort over zijn: de onderzoekers zijn het niet met elkaar eens en de diverse onderzoeken bevatten nogal wat tekortkomingen waardoor het trekken van harde conclusies niet mogelijk is. De beste behandeling In een recente literatuurstudie over de behandeling van het whiplashsyndroom konden geen conclusies worden getrokken over wat de beste behandeling zou zijn. (2) Het blijft dus een beetje in het duister tasten. Deze bijdrage is een weergave van mijn persoonlijke mening die is gevormd door vijftien jaar ervaring in het behandelen van patiënten met een chronisch whiplashsyndroom, bestudering van de wetenschappelijke literatuur en vele gesprekken met patiënten die mij een inkijk hebben gegeven in hun persoonlijk leven.

Factoren die het herstel beïnvloeden
Het is van belang inzicht te hebben in de factoren die te maken hebben met het ontstaan van chronische klachten die gepaard gaan met een hoge mate van persoonlijk en maatschappelijk disfunctioneren. Als we deze factoren kennen en kunnen beïnvloeden, dan is het mogelijk een bijdrage te leveren aan het voorkómen van chronische klachten na een whiplashongeval. Het blijkt dat vrouw zijn, een ongeluk op de snelweg, een hogere leeftijd, een lager opleidingsniveau, hoge pijnscores, veel beperkingen ervaren, een lage mate van zelf-effectiviteit , laat hulp zoeken, steeds weer om behandeling vragen, slaapproblemen hebben en somatisatie factoren zijn die in meer of mindere mate geassocieerd zijn met een vertraagd herstel. Let wel, deze factoren zijn dus niet de oorzaak van het vertraagde herstel. Uit recent onderzoek door Vangronsveld blijkt dat ook het negatief interpreteren van de pijn en boosheid belangrijke voorspellers zijn voor het ontstaan van chronische pijn en beperkingen.(3) In een eigen onderzoek vroeg ik patiënten met chronische klachten na een whiplashongeval, wat naar hun mening de reden was dat hun klachten na het ongeval niet waren hersteld. Ook deze patiënten gaven aan dat boosheid tegenover medici en keuringsinstanties mede invloed heeft gehad op hun (vertraagde) herstel.

Een onderzoek in de Verenigde Staten wees op het belang van het geven van goede voorlichting aan de verkeersslachtoffers direct bij aanmelding op de spoedeisend eerste hulp.(4) Een voorlichtingsvideo benadrukte de gunstige prognose van een whiplashletsel en het feit dat de slachtoffers zich geen zorgen hoefden te maken over de pijn omdat de verwachting was dat deze binnen afzienbare tijd weer zou verminderen. De slachtoffers werd aangeraden oefeningen te doen ter ontspanning van de pijnlijke spieren en om de beweeglijkheid van de nek te verbeteren. Ook lijkt het verwikkeld zijn in letselschadeprocedures een negatief effect te hebben op het herstel van de klachten.(5-8) Een bijzonder interessant fenomeen is dat het lijkt alsof de mate van herstel ook wordt beïnvloed door de intensiteit van de toegepaste behandeling direct na het ongeval. Een onderzoek in Nederland wees uit dat personen die alleen door de huisarts werden behandeld, op lange termijn beter af waren wat betreft hun functionele herstel dan patiënten die door de fysiotherapeut waren behandeld. (9) Ook in Canada bleek dat hoe intensiever de behandeling plaatsvond, des te langzamer het herstel optrad. (10;11)

Wat kunt u van een fysiotherapeut verwachten?
Wat u van een fysiotherapeut kunt verwachten is afhankelijk van de duur van uw klachten. Het fysiotherapeutisch beleid is namelijk sterk afhankelijk van de fase waarin uw klachten zich bevinden. Over het algemeen worden klachten ingedeeld in drie fasen; de acute fase (0 – 6 weken), de subacute fase (6 – 12 weken) en de chronische fase (meer dan 12 weken). In de acute en de subacute fase moet alles in het werk worden gesteld om te voorkómen dat de klachten chronisch worden. Chronische klachten zijn namelijk zeer moeilijk te beïnvloeden. Hier geldt zeker: voorkómen is beter dan genezen.

De acute fase
Het doel van de fysiotherapie in de acute fase is dus primair het voorkómen dat de klachten chronisch worden. We zagen reeds dat snelle en uitgebreide informatie over de gunstige prognose hierin van essentieel belang is. Daarnaast is het belangrijk om die personen te detecteren die een verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van chronische klachten. Men is het er over eens dat een hoge mate van pijn, boosheid, catastrofale gedachten over de pijn en stress, de kans op chroniciteit verhogen. De fysiotherapeut zal zich dus inspannen om deze risicofactoren boven tafel te krijgen waarbij hij gebruik zal maken van meetinstrumenten zoals vragenlijsten. Zogenaamde “passieve” behandelingen zoals het aanmeten van een halskraag, massage, warmte en stroom horen niet thuis in het rijtje van behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut in de acute fase. Het zelf regelmatig bewegen van de nek voorkomt dat de nek stijf wordt en het bewust ontspannen van de nekspieren doet de spanning van de nekspieren verminderen. Uw fysiotherapeut kan u vertellen hoe u dit het beste kunt doen. Belangrijk is ook om goede pijnmedicatie te nemen, indien dat noodzakelijk is. Veel pijn was immers een belangrijke voorspeller voor het ontstaan van chronische klachten. De aangewezen hulpverlener die u kan adviseren welke en hoeveel pijnmedicatie te nemen is echter niet de fysiotherapeut maar de huisarts. Samengevat is het beste beleid in de acute fase dus: adequate controle over de pijn (huisarts), geruststellende gedachten ten aanzien van ernst van de gevolgen van de aandoening, geen halskraag of andere “passieve” behandelingen, regelmatig de nek bewegen en de nekspieren bewust ontspannen en gewoon doen wat je kan (niet minder en ook niet meer!)

De subacute fase
Indien de pijn en de beperkingen blijven bestaan, wordt het des te belangrijker om te onderzoeken welke factoren daaraan ten grondslag liggen. Hoe langer de klachten duren, des te groter wordt immers de kans dat de klachten blijven bestaan. Adequaat ingrijpen in deze fase heeft dus de hoogste prioriteit maar dat is alleen mogelijk indien er adequate diagnostiek plaatsvindt. Nog meer dan in de acute fase zal de fysiotherapeut aandacht besteden aan de mogelijke risicofactoren die aanwezig kunnen zijn waardoor de klachten niet verminderen. De fysiotherapeut zal u vragen naar uw gedachten en ideeën over uw klachten en hoe deze gedachten en ideeën uw gedrag beïnvloeden. Het is namelijk heel goed mogelijk dat uw gedrag, dat wat u wel en niet doet, uw herstel belemmert. Zo zal angst voor het bewegen van de nek vanuit de gedachte dat de pijn die daarbij optreedt schadelijk is voor de gezondheid, leiden tot het te weinig bewegen van de nek waardoor de conditie van de nek juist verslechtert in plaats van verbetert. Daarnaast vraagt de fysiotherapeut naar de bewegingen en activiteiten waar u problemen mee heeft om vervolgens te onderzoeken welke lichamelijke eigenschappen daarvoor verantwoordelijk kunnen zijn. Zo kunnen er tekorten aanwezig zijn in beweeglijkheid, kracht of stabiliteit van de nek of de armen waardoor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten wordt belemmerd. U zal samen met de fysiotherapeut trachten deze tekorten op te heffen om het dagelijks functioneren te verbeteren. U moet daarbij denken aan bijvoorbeeld het verbeteren van de kracht en het uithoudingsvermogen van de halsspieren, het verbeteren van de beweeglijkheid van de nek en de bovenrug, het leren ontspannen van te gespannen spieren en het verbeteren van het algehele uithoudingsvermogen. Indien er geen tekorten worden gevonden in de lichamelijke eigenschappen die verantwoordelijk kunnen zijn voor de beperkingen die worden ervaren in het dagelijks leven, is een fysiotherapeutische behandeling dus volstrekt zinloos en moet dan dus ook niet plaatsvinden.

Andere factoren zijn dan blijkbaar verantwoordelijk voor het disfunctioneren en deze zullen door de daarvoor geëigende hulpverleners moeten worden behandeld. Zo is bijvoorbeeld een posttraumatische stressstoornis een veel voorkomende aandoening na een whiplashongeval (12). Deze aandoening is door een fysiotherapeut niet te behandelen; verwijzing naar een eerstelijns psycholoog of gespecialiseerd centrum is dan noodzakelijk. Het aloude spreekwoord van de schoenmaker is dus ook op de fysiotherapie van toepassing. De chronische fase Het mag duidelijk zijn dat als de patiënt zich in de chronische fase bij de fysiotherapeut meldt, deze laatste zeer op zijn hoede moet zijn. Nadrukkelijk moet hij zich de vraag stellen waarom de patiënt nog steeds klaagt over de gevolgen van het whiplashtrauma èn of hij wel in staat is deze vraag te beantwoorden. De kans dat tekorten in kracht, conditie, stabiliteit, enzovoorts hieraan primair debet zijn, is erg klein.

Mijn mening is dat de situatie vaak veel gecompliceerder is dan op het eerste gezicht lijkt. De competenties van de fysiotherapeut zijn niet toereikend om deze complexe problematiek te doorgronden, laat staan te kunnen behandelen. Verwijzing naar een gespecialiseerd (revalidatie)centrum is dan op zijn plaats. Blijkt toch dat mede tekorten in lichamelijke eigenschappen verantwoordelijk zijn voor het disfunctioneren, dan is een intensief oefenprogramma-op-maat de aangewezen behandeling. Dit zal moeten plaatsvinden volgens de principes van “graded activitiy” waarbij stapsgewijs de activiteiten worden vergroot zonder daarbij rekening te houden met (toename van) pijn. De strategie van “graded exposure” is aangewezen indien angst voor bewegen de bepalende factor blijkt voor het persoonlijk disfunctioneren. Bij deze strategie wordt in samenwerking met de psycholoog, de irreële angst voor bewegen uitgedaagd en geëlimineerd. (3)

Alleen fysiotherapeuten die in hun praktijk intensief samenwerken met een psycholoog kunnen deze behandeling toepassen. Samenvattend Het whiplashprobleem heeft vele facetten die voor een groot deel nog niet zijn ontrafeld. Het eenzijdig toeschrijven van de klachten aan beschadigde weefsels van de nek is een veel te simpele voorstelling van zaken die geen recht doet aan de multidimensionaliteit van het probleem. Medische, culturele, persoonlijke en maarschappelijke factoren beïnvloeden het beloop van de klachten. De uitdaging van de fysiotherapeut is gelegen in het voorkómen van chronische klachten. Hij lijkt daartoe in staat door goede voorlichting te geven en juist niets te doen als het dat ook niet nodig is. Teveel behandelen lijkt immers een vertragende uitwerking te hebben op het herstel van de klachten. Als tekorten in lichamelijke eigenschappen verantwoordelijk zijn voor het persoonlijk disfunctioneren, dan kan de fysiotherapie een dankbare rol spelen in verminderen van de klachten. Indien een fysiotherapeutische behandeling niet het gewenste effect sorteert, is het niet verstandig met deze behandeling door te gaan.

Overleg met uw fysiotherapeut en huisarts welke volgende stap het beste genomen kan worden op weg naar herstel. Overschat dus niet de mogelijkheden van de fysiotherapie en onderschat niet uw eigen vermogen tot herstel. Wees tenslotte niet bevreesd de gang naar de psycholoog of een gespecialiseerd centrum te maken indien dat echt nodig is.

Literatuur (1) Castro WH, Meyer SJ, Becke ME, Nentwig CG, Hein MF, Ercan BI et al. No stress--no whiplash? Prevalence of "whiplash" symptoms following exposure to a placebo rear-end collision. Int J Legal Med 2001; 114(6):316-322.

(2) Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM. Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD003338.

(3) Vangronsveld K, Peters M, Goossens M, Linton S, Vlaeyen J. Applying the fear-avoidance model to the chronic whiplash syndrome. Pain 2007.

(4) Oliveira A, Gevirtz R, Hubbard D. A psycho-educational video used in the emergency department provides effective treatment for whiplash injuries. Spine 2006; 31(15):1652-1657.

(5) Busse JW, Dufton JA, Kilian BC, Bhandari M. The impact of non-injury-related factors on disability secondary to whiplash associated disorder type II: a retrospective file review. J Manipulative Physiol Ther 2004; 27(2):79-83.

(6) Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000; 342(16):1179-1186.

(7) Joslin CC, Khan SN, Bannister GC. Long-term disability after neck injury. a comparative study. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(7):1032-1034.

(8) Schmand B, Lindeboom J, Schagen S, Heijt R, Koene T, Hamburger HL. Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(3):339-343.

(9) Scholten-Peeters GG, Neeleman-van der Steen CW, van der Windt DA, Hendriks EJ, Verhagen AP, Oostendorp RA. Education by general practitioners or education and exercises by physiotherapists for patients with whiplash-associated disorders? A randomized clinical trial. Spine 2006; 31(7):723-731.

(10) Cote P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Carroll L, Frank JW, Bombardier C. Initial patterns of clinical care and recovery from whiplash injuries: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2005; 165(19):2257-2263.

(11) Cote P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Carroll L, Frank JW, Bombardier C. Early aggressive care and delayed recovery from whiplash: isolated finding or reproducible result? Arthritis Rheum 2007; 57(5):861-868.

(12) Buitenhuis J, de Jong PJ, Jaspers JP, Groothoff JW. Relationship between posttraumatic stress disorder symptoms and the course of whiplash complaints. J Psychosom Res 2006; 61(5):681-689.