Home  //  Onderwerpen Behandelaars over behandeling/begeleiding whiplash  //  Whiplash behandelingen door Prof. Dr. Jo Nijs, Universitair Ziekenhuis Brussel

Whiplash behandelingen door Prof. Dr. Jo Nijs, Universitair Ziekenhuis Brussel

Bijdrage geleverd door Prof. Dr. Jo Nijs, Universitair Ziekenhuis Brussel

Kinesitherapie voor patiënten met chronische whiplash in het Universitair Ziekenhuis Brussel Gerdle B, Lemming D, Kristiansen J, Larsson B, Peolsson M, Rosendal L. Biochemical alterations in the trapezius muscle of patients with chronic whiplash associated disorders (WAD) –

 

Inleiding

Chronische whiplash geassocieerde stoornissen (WGS) kan een erg invaliderende aandoening zijn die voorvloeit uit een initieel whiplashtrauma. Kinesitherapie is een noodzakelijk onderdeel van iedere behandeling voor WGS. Nekpijn, hoofdpijn, concentratiestoornissen, overgevoeligheid voor licht en geluid, vermoeidheid: het zijn maar enkele typische kenmerken van WGS. Het mag duidelijk zijn dat u en vele andere patiënten met WGS ernstige problemen hebben met bewegen (van hoofd en hals). Bijgevolg is het logisch dat bewegingstherapeuten een voorname rol in de behandeling van WGS toebedeeld krijgen. Patiënten met chronische WGS vertonen vaak geen aantoonbare letsels, en ook zaken zoals een verminderde nekmobiliteit of nekspierproblemen blijken slechts een beperkte impact te hebben op het vaak erg complexe klachtenpatroon. Het probleem is dat een klassieke behandeling van deze nekproblemen vaak niet het verhoopte resultaat oplevert. De kern van de problematiek situeert zich immers niet in het bewegingsapparaat, maar wel in het centraal zenuwstelsel (de hersenen en het ruggenmerg). In deze brochure maken we duidelijk hoe de kinesitherapeutische behandeling voor chronische WGS hierop in speelt. Deze behandeling heeft een dubbel doel: gezond leren bewegen en het overactieve centraal zenuwstelsel tot rust brengen.

Waarom blijven patiënten met WGS chronische klachten ervaren?

Hoewel er in de acute fase van een whiplashletsel weefselschade aan de basis kan liggen van de klachten, kan men bij chronische WGS meestal niet aantonen dat er nog sprake is van een lichamelijk letsel. In sommige gevallen zijn er wel nog aanwijsbare ‘pijnbronnen’, maar deze zijn niet in overeenstemming met het complexe en ernstige klachtenbeeld dat u dagelijks ervaart Echter, er zijn centrale processen verantwoordelijk voor uw chronische pijnklachten. Ons lichaam beschikt immers over een intern pijdempend systeem. Wanneer dit pijndempend systeem niet optimaal functioneert kan dit leiden tot overgevoeligheid van het centraal zenuwstelsel. Dit noemen we centrale sensitisatie Hierbij zijn de pijnverwerkingsprocessen in de hersenen en het ruggenmerg overactief, waardoor ze te heftig gaan reageren op vaak banale prikkels. Patiënten met chronische WGS zijn daardoor gevoelig voor allerhande prikkels zoals druk, geluid, licht en ook stress. Uit een hele reeks wetenschappelijke studies uit binnen- en buitenland is de laatste 10 jaar consistent naar voren gekomen dat deze verhoogde alertheid van het centraal zenuwstelsel bij patiënten met chronische WGS aanwezig is. Bovendien blijkt uit die wetenschappelijke studies dat deze verhoogde alertheid van het centraal zenuwstelsel verklarend is voor de door patiënten met chronische WGS ervaren klachten en functionele problemen. Het is echter mogelijk om dit proces om te keren zodat de pijndemping terug op gang wordt gebracht en de pijnversterkende processen onderdrukt worden.

Fase I revalidatie

Werken in functie van door de patiënt geformuleerde functionele doelen Hieronder worden een reeks van verrichten toegelicht die uw kinesitherapeut vaak toepast in de eerste fase van de revalidatie van chronische WGS (tabel 1). Welke verrichtingen uw kinesitherapeut op welke wijze bij u zal toepassen, wordt bepaald in functie van de uitkomst van het vraaggesprek en het klinisch onderzoek dat men tijdens sessie 1 bij u heeft uitgevoerd. Ook zal uw kinesitherapeut werken in functie van de door uzelf geformuleerde behandeldoelstellingen. In overleg met uw kinesitherapeut bepaalt u realistische en haalbare korte en lange termijn doelstellingen van de behandeling. Deze doelen bepalen mee de inhoud van de kinesitherapie en zijn voor u een voorname motivatie om actief mee te werken aan de behandeling. Immers, de kinesitherapie is gericht op het bereiken van die doelstellingen. Voorbeelden van functionele korte termijndoelen zijn opnieuw plezier beleven aan activiteiten zoals lezen en huishoudelijke taken. Conditieopbouw en deeltijdse herneming van professionele activiteiten kunnen lange termijn doelen zijn.

Kinesitherapie voor chronische WGS:

 - fase I revalidatie
o educatie & adviesverlening
o activiteitenmanagement
o ergonomisch advies
o aanleren van stressmanagement
o manuele therapie
o slaaphygiëne
- fase II revalidatie
o herdefiniëring behandeldoelstellingen
o graded activity en / of:
o flexibele & humane graded exercise
Tabel 1: Overzicht van de revalidatie / kinesitherapie voor patiënten met chronische WGS.

Educatie en adviesverlening Educatie en adviesverlening

Zijn een centraal onderdeel van kinesitherapie voor WGS. Educatie staat niet op zich, het is aanvullend en vaak noodzakelijk om andere onderdelen van de revalidatie mogelijk te maken. Kinesitherapie voor chronische WGS is geen evidentie en vergt daarom voldoende uitleg en verduidelijking alvorens u zal willen overgaan tot een verandering van het eigen gedrag. Doorgedreven educatie is vaak noodzakelijk opdat patiënten leren aanvaarden dat ze te kampen hebben met een onderschat gezondheisprobleem, dat negeren van dit probleem en maar blijven ‘doorgaan’ ondanks toenemende klachten en achteruitgang van de algemene gezondheid niet helpt, etc. Educatie voor patiënten zoals u is vaak gericht op het bijsturen van verkeerde inzichten en overtuigingen over whiplash. Immers, patiënten met WGS informeren zich vaak uitgebreid via het world wide web (internet), zonder te beseffen dat de informatie die ze daar halen vaak wetenschappelijk ongegrond is en vaak tot stand is gekomen als gevolg van goedbedoelde uitingen van emoties van andere lotgenoten. Het is de taak van zorgenverstrekkers om dit bij te sturen, en uw kinesitherapeut heeft met zijn verplichte behandelduur van 30 minuten per sessie de tijd om dit te doen. Kinesitherapeuten geven uitleg over allerlei facetten van de aandoening, bijvoorbeeld over de reden van het blijven voortbestaan van de klachten ondanks dat het oorspronkelijke (nek)letsel al lang genezen is. Een correct en wetenschappelijk onderbouwd inzicht in de eigen problematiek creëert vaak het de noodzakelijke voorwaarden voor andere aspecten van de revalidatie.

Activiteitenmanagement

Het is de taak van uw kinesitherapeut om u aan te leren om te bewegen binnen de eigen mogelijkheden van uw lichaam. Op deze manier voorkomt u dat u zichzelf in het dagelijks leven zieker maakt (door bijvoorbeeld uw verstoord pijnsysteem verder te ondermijnen). Dit is voornaam om de klachten controleerbaar te houden. Bij deze behandelstrategie wordt u aangeleerd om een balans te vinden tussen rust en activiteit. Dit kan voornaam zijn om u in een volgende fase van de revalidatie in staat te stellen om uw activiteitenniveau zelf op te bouwen. Dit kan doordat uw kinesitherapeut u gaandeweg leert om de fysieke mogelijkheden en beperkingen van uw lichaam te leren kennen. Eens u uw eigen grenzen kent, leert uw kinesitherapeut u aan om veilig te bewegen in functie van uw specifieke gezondheidsproblematiek. Zo kunt u binnen uw eigen grenzen leren bewegen en functioneren.

Ergonomisch advies

Een optimale houding tijdens het uitvoeren van werkgerelateerde of huishoudelijke taken is essentieel om spaarzaam om te springen met de energiereserves van ons lichaam. Door het gebruik van een correct werkhouding voorkomt u dat klachten, zoals spanning in uw arm, nek en schouder, worden uitgelokt. Onaangepaste statische houdingen, zichzelf herhalende bewegingen en niet voldoende pauzes nemen zorgen allemaal voor een toename van het risico op nek- en schouderklachten. Met een goede houding raakt u minder snel vermoeid en kunt u zich beter concentreren. Uw kinesitherapeut zal u individueel ergonomisch advies geven over een correcte werkhouding en het gebruik van ergonomische hulpmiddelen.

Aanleren van stressmanagement

Heel wat patiënten zoals u ervaren dagelijks dat hun klachten verergeren onder invloed van allerlei vormen van stress. Een whiplashtrauma betekent vaak een brute verandering in de leefgewoonten van een individu. Hobby’s worden onuitvoerbaar en er ontstaan werkgerelateerde participatieproblemen. Dat zorgt voor extra kopzorgen en stress. Ook het onbegrip van de directe omgeving voor de lichamelijke klachten t.g.v. whiplash en de verzekeringsproblematiek zorgen vaak voor negatieve stress. Naast deze bronnen van emotionele stress zal ook het stress reactiesysteem onvoldoende functioneren: het systeem raakt vaak uitgeput waardoor het niet meer gepast kan reageren op stressoren. Men spreekt in dit verband van een uitgeputte hypofyse-hypothalamus-bijnier as. Hierdoor is de werking van hormonale reacties op stress in het lichaam verstoord. Uw kinesitherapeut speelt hierop in door u stressmanagementtechnieken zoals relaxatietechnieken aan te leren. Hierbij wordt u aangeleerd om deze stressmanagementtechnieken toe te passen in het dagelijks leven bij anticipatie van een opkomende stresssituatie, tijdens het optreden van een stresssituatie en/of in de periode volgend op de stresssituatie. Daarvoor beschikken we over een arsenaal aan technieken zoals imaginatie, autogene training etc. U kunt in dit aanbod zelf één of meerdere technieken kiezen die u als nuttig en aangenaam ervaart.

Manuele therapie

Passieve vormen van kinesitherapie zoals manuele therapie kunnen bij individuele patiënten toegepast worden om locale bewegingsproblemen aan spieren en gewrichten te behandelen. Via dat onderzoek van de nek-, arm- en schouderregio kan uw therapeut achterhalen of er behandelbare bewegingsproblemen aanwezig zijn. Ook kan de therapeut differentiëren of de pijnlijke regio al dan niet een uiting is van centrale sensitisatie (overgevoeligheid van het centraal zenuwstelsel zoals typisch aanwezig bij chronische WGS). Wanneer centrale sensitisatie aan de basis ligt van de klachten, dient men waakzaam om te springen met gebruik van manuele technieken. De manuele prikkels die worden toegediend kunnen immers de overgevoeligheid van het centraal zenuwstelsel verder doen toenemen.

Slaaphygiëne

Doordat u te kampen heeft met een niet-recupererende slaap heeft u overdag minder energie om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Zonder de kinesitherapeut als slaapspecialist over het paard te willen tillen, kan uw kinesitherapeut met eenvoudige adviezen over slaaphygiëne de medische behandeling van het slaapprobleem ondersteunen. Adviezen over slaaphygiëne kunnen via een gedragsverandering leiden tot een degelijke slaaproutine.

Fase II revalidatie

Het uiteindelijke doel van de combinatie van verrichtingen uitgevoerd tijdens fase I van de revalidatie is een stabilisatie van uw gezondheidstoestand Dit betekent dat u nu minder fluctuaties in uw klachten en een meer constant activiteitenpatroon vertoont. U kunt nu beter omgaan met allerhande stresssituaties, heeft een correct ziekte-inzicht en u heeft uw nekproblemen beter onder controle. De stabiele basis van uw gezondheidstoestand is noodzakelijk om aan opbouw te doen. 

Herdefiniëring behandeldoelstellingen

Bij de start van de opbouwfase heeft u al een belangrijke weg afgelegd (i.e de stabilisatiefase). U beschikt bij de start van de opbouwfase over meer controle over de eigen gezondheidstoestand en kent uw eigen lichaam beter. Bijgevolg zijn ook uw verwachtingen met betrekking tot het leven en de mogelijkheden als gevolg van de revalidatie misschien helemaal anders dan bij de start van (fase I van) de revalidatie. Mogelijk zijn een deel van uw initiële doelen bereikt. Daarom kunt u nu nieuwe, concrete en functionele doelen voor de revalidatie formuleren. In overleg met uw kinesitherapeut krijgen die verder vorm en worden ze opnieuw opgedeeld in korte en lange termijndoelstellingen. Uw nieuwe doelen (vb. conditieopbouw, meer sociaal contact door een toename van de buitenhuise activiteiten) zijn vaak richtinggevend voor het al dan niet combineren van graded activity met een oefenprogramma

Graded activity

Omdat uw gezondheidstoestand gestabiliseerd is, kan men in functie van uw nieuwe behandeldoelen stapsgewijs uw activiteitenniveau opbouwen. Belangrijk daarbij is dat de functionaliteit voorop staat en dat we op een rationele wijze opgebouwen, rekening houdend met de mogelijkheden van uw lichaam. Deze ‘graded activity’ kan uitgevoerd worden in combinatie met oefentherapie, maar kan ook zonder bijhorende oefentherapie worden toegepast. Belangrijk is dat u bij de toepassing van graded activity gebruik maakt van wat tijdens de stabilisatiefase werd aangeleerd. Tijdens het opbouwen van het activiteitenniveau dient u gebruik te maken van de aangeleerde stressmanagementtechnieken, de principes voor het inschatten van de eigen mogelijkheden voor het uitvoeren van activiteiten, etc. Uw kinesitherapeut fungeert als coach om u te begeleiden / sturen bij het opbouwen van die activiteiten die u (opnieuw) meer wil uitvoeren.

Flexibele & humane graded exercise

Indien u ermee akkoord bent dan kan er in de opbouwfase met gerichte lichaamsbeweging gewerkt worden. U kunt uw lichaam onder onze begeleiding sterker maken door uw draaglast te vergroten. Dit laatste doet u door een stapsgewijs en opbouwend oefenprogramma’s te volgen. Daarvoor moet u niet per se telkens in het UZ komen oefenen. U kunt ook thuis aan de slag gaan en het type beweging kiest u zelf (bijvoorbeeld wandelen, lopen, fietsen, dansen etc.).
Conclusie Kinesitherapie is vaak geen totaalbehandeling voor de onderschatte aandoening die chronische WGS is. Kinesitherapie is echter wel een noodzakelijk onderdeel van de behandeling voor chronische WGS. Deze rationele en humane vorm van kinesitherapie pretendeert niet om chronische WGS te genezen, maar kan wel uw functionaliteit verbeteren en uw medische behandeling ondersteunen

Bronnen A microdialysis study.

European Journal of Pain 2008;12:82-93.
Herren-Gerber R, Weiss S, Arendt-Nielsen L, Petersen-Felix S, Di Stefano G, Radanov BP, et al. Modulation of central hypersensitivity by nociceptive input in chronic pain after whiplash injury. Pain Medicine 2004;5:366-76.
Jull, G., Sterling, M., Kenardy, J., Beller, E. Does the presence of sensory hypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronic whiplash? A preliminary RCT. Pain 2007;129:28-34.
Kasch H, Querama E, Flemming WB, Jensen TS. Reduced cold pressor pain tolerance in non-recoverd whiplash patients: a 1-year prospective study. European Journal of Pain 2005;9:561-69.
Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: Treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clinical Rheumatology 2009;28:243-251.
Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice (Masterclass). Manual Therapy 2010: in druk.
Stewart MJ, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Bogduk N, Nicholas M. Randomized controlled trial of exercise for chronic whiplash-associated disorders. Pain 2007;128:59-68.
Sullivan MJL, Adams H, Rhodenizer T, Stanish WD. A psychosocial risk factor-targeted intervention for the prevention of chronic pain and disability following whiplash injury. Physical Therapy 2006;86:8-18.
Van Houdenhove B. In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl en welvaartziekten. Tielt: Lannoo. 2005.